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在ASCCP历史上，针对异常筛查结果的处理曾经制定了3个版本的指南，分别是2001版、2006版及2012版指南。此外，还曾经制定了关于HPV检测的两份中期指引：包括2004年的《HPV检测辅助细胞学进行宫颈癌筛查的中期指引》；2015年关于HPV初筛的中期指引。

日前，《2019 ASCCP Risk-Based ManagementConsensusGuidelines for Abnormal Cervical Cancer ScreeningTests and CancerPrecursors》在《Journal of Lower Genital Tract Disease》上正式发表，该指南最重要的变化是基于CIN3+风险提出处理建议，而不是单纯基于筛查结果，加入了“风险阈值”的概念，并提供了一个“框架”来明确风险阈值的界定范围，使得对病变风险的评估和后续管理更加精细化。

更新涉及的内容

1.推荐基于风险，而非筛查结果。是否推荐阴道镜检查、治疗或监测取决于病人CIN3+的风险，这一风险将综合当前筛查结果和过去病史(包括未知病史)而决定。相同的筛查结果可能产生不同的管理建议，这取决于近期的筛查结果既往史。

2.在某些情况下推迟进行阴道镜检查。部分患者可推迟阴道镜检查（筛查结果为轻度异常的一年后进行复查，如结果仍为异常，再转诊阴道镜检查）

3.增加了关于即刻治疗的指导建议：≥25岁的非妊娠患者CIN3+风险≥60%时，无需阴道镜活检证实CIN2即可直接治疗；对于CIN3+风险在25%-60%间的，可先行阴道镜检查和活检，也可以直接治疗；对于≥25岁细胞学结果HSIL同时HPV16型为阳性的非妊娠患者，加速治疗是首选， 但应与其充分沟通治疗对今后妊娠的影响。

4.治疗方式上：对于组织学上的HSIL(CIN2或CIN3)，切除治疗优于消融治疗。原位腺癌(AIS)建议冷刀切除治疗。

5.CIN1以观察为主，但持续两年以上的CIN1则建议治疗

6.高级别鳞状上皮内病变组织病理学报告的推荐：组织学高级别鳞状上皮内病变的病理学报告应包括CIN等限定性词语，例HSIL（CIN2）或HSIL（CIN3）

7.所有初筛HPV阳性者，无论基因型如何，均建议用同一实验室标本进行诸如细胞学分流检测。

• 推荐分流检测要基于同一样本，是因为该检测结果可指导阴道镜转诊。例如，HPV-16阳性的细胞学HSIL将推荐进行加速治疗。

• HPV16或18感染对于CIN3及宫颈癌风险是最高的，因此即使细胞学检查结果正常，进一步评估(例如阴道镜和活检)也是必要的。

• 如果HPV16或18阳性，同时无法对同一样本进行进一步检测，此患者应该直接转诊阴道镜。
  

8、组织学HSIL、CIN2、CIN3或AIS治疗后，推荐每3年进行一次HPV检测或HPV与细胞学的联合筛查随访，随访至少要进行25年。只要病人的预期寿命和接受筛查的能力不受严重健康问题的影响，每隔3年随访持续监测超过25年是可以接受的。

2012年的管理指南推荐恢复5年的筛查间隔，但没有具体说明何时应停止筛查。新的证据表明，治疗后患者的风险随时间递增的趋势至少持续25年，同时没有证据表明接受治疗的患者能恢复到与5年间隔筛查相符的风险水平。

9.细胞学监测问题：细胞学对于癌前病变筛查的敏感度不如HPV检测，因此建议要更频繁的筛查。如果推荐HPV检测或联合筛查每年进行时，建议细胞学以6个月为筛查间隔。如果HPV或联合筛查每三年进行时，推荐细胞学每年进行一次。

10.HPV检测试剂：未经FDA批准用于初筛的HPV mRNA和HPV DNA检测应与细胞学进行联合筛查，除非有足够的、严格的数据支持初筛使用这些特定的检测。

新的指导原则

基于HPV的检测是风险评估的基础

2019版指南使用基于HPV的检测，指的是HPV初筛或HPV检测与宫颈细胞学的联合筛查。HPV感染的特征，包括HPV类型和感染持续时间，共同决定了CIN 3+的风险。与HPV检测相比，细胞学较低的敏感性和阴性预测值降低其对长期风险预测的效果。单独HPV检测或与细胞学的联合筛查，可延长随访间隔和推迟低风险人群的阴道镜检查。值得注意的是，2019版管理指南的风险评估是基于HPV DNA检测的结果。

个性化、基于风险的管理需要将当前筛查结果和既往筛查史结合

CIN3+发生或发展的风险是根据当前和既往筛查结果，以及既往宫颈病变治疗情况综合评估。2019版指南建议提出了风险阈值：常规筛查、1年随访、3年随访、阴道镜检查结果，或治疗，分别代表了不同CIN3风险的阈值层面。每个风险层的最低阈值，称为临床操作阈值（clinical action threshold），这是2019版提出的新的概念。临床操作阈值决定了管理建议的级别。

允许对新的通过验证的检测方法进行更新，并根据CIN3风险情况进行调整

随着新的检测技术的不断验证，宫颈癌防治领域正在迅速发展。另外，随着HPV疫苗覆盖率的增加和接种人群进入筛查队列，CIN3的风险也逐渐在降低。因管理指南的修订需要召开充分的协商会议，较为耗时耗力，2019年的指南建议在不需要召开充分协商会议的情况下可以纳入新技术和筛查战略，以便可以纳入新的检测方法并得以迅速传播，以优化患者管理。

阴道镜检查实践依据ASCCP阴道镜标准

阴道镜检查中，如果没有发现CIN2及以上(CIN2+)，病变管理力度也会降低，故在每次阴道镜检查中最大限度地检出CIN2+至关重要。建议对不同部位醋白区域进行2~4块的活检。对于风险较低的人群：细胞学HSIL以下、无HPV16/18和阴道镜印象完全正常（无任何化生或其他可见异常的醋白，且有完整可见的鳞柱交界），不建议进行无目标性(随机)活检，随访即可。为了确保CIN2+不被遗漏，ASCCP阴道镜标准强调了活检的必要性，即使阴道镜下任何程度的化生或其他异常的醋白均应进行活检。

2019版指南是基于多项大样本的临床研究结果，在既往指南基础上进行了更新和完善，也体现出同等风险、同等管理的精细化，但在学习指南的同时，应了解这是基于美国筛查策略的变更，没有任何一个指南是放之四海而皆准的，正如开篇所讲，2019版指南适合美国本土推荐的宫颈癌筛查和病变管理的指导方针，但是对于我国也有很多学习和借鉴的地方。

本文来源于CSCCP公众号

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